Η δυσπλασία του αγκώνα είναι μία διαταραχή ανάπτυξης της ομόλογης άρθρωσης και περιλαμβάνει κάταγμα της έσω κορωνοειδούς απόφυσης, μη συνοστέωση του ράμφους του ωλεκράνου, οστεοχόνδρωση, ασυνάφεια των αρθρικών επιφανειών του αγκώνα και συνδυασμούς των παραπάνω καταστάσεων.
Παρά το γεγονός πως η δυσπλασία του αγκώνα στο σκύλο έχει μελετηθεί εκτενώς, δεν έχει ακόμη καθιερωθεί κάποιο πρωτόκολλο απεικόνισης της άρθρωσης το οποίο να μπορεί με ακρίβεια και επαναλαμβανόμενα να καθορίζει την ύπαρξη και το βαθμό της πάθησης (Cook & Cook 2009).
Αυτό φαίνεται να οφείλεται στην πολυπλοκότητα της άρθρωσης του αγκώνα η οποία συγκροτείται από τις αρθρικές επιφάνειες τριών διαφορετικών οστών οι οποίες αλλάζουν θέση η μία ως προς την άλλη κατά την κίνηση της άρθρωσης. Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη, η έκταση της άρθρωσης του αγκώνα προκαλεί μετατόπιση της κεφαλής της κερκίδας προσθίως, η στροφή προς τα έσω προκαλεί ανύψωση της έσω κορωνοειδούς απόφυσης ενώ η στροφή προς τα έξω έχει αντίθετα αποτελέσματα. Στη θέση των 135o η μεσότητα της κορωνοειδούς απόφυσης βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με την κεφαλή της κερκίδας ενώ η κορυφή της απόφυσης βρίσκεται, περίπου 1 mm περιφερικά της κεφαλής της κερκίδας. Σε αυτή τη θέση συστήνεται να γίνεται ο αρθροσκοπικός έλεγχος της ασυνάφειας του αγκώνα (Wagner 2007, House 2009, Griffon 2012).
Απλή ακτινογραφία
Η απλή ακτινογραφία (αναλογική και ψηφιακή ακτινογραφία) αποτελεί την παραδοσιακή και περισσότερο προσιτή μέθοδο απεικόνισης της άρθρωσης του αγκώνα. Με αυτή τη μέθοδο η άρθρωση μελετάται σε προσθιοπίσθια θέση, σε πλάγια θέση και κάμψη 90ο, σε πλάγια θέση και μέγιστη κάμψη και σε πλάγια θέση και έκταση. Φαίνεται πως η πλάγια θέση σε κάμψη 90ο είναι περισσότερο ευαίσθητη στη διάγνωση της ασυνάφειας των αρθρικών επιφανειών. Το τελευταίο είναι συμπέρασμα που προκύπτει από παλαιότερη μελέτη (Murphy 1998) και έρχεται σε αντίθεση με τις κατευθυντήριες οδηγίες που θέλουν την άρθρωση σε 135o για την μελέτη της ασυνάφειας κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης (Griffon 2012). Φαίνεται, δηλαδή, πως για να μελετηθεί επαρκώς η ασυνάφεια του αγκώνα με απλή ακτινογραφία πρέπει ο αγκώνας να είναι τοποθετημένος έτσι ώστε να προκαλείται «τεχνητή ασυνάφεια».
Σε ότι αφορά τη διάγνωση του κατάγματος της έσω κορωνοειδούς απόφυσης, η απλή ακτινογραφία φαίνεται πως έχει ευαισθησία διάγνωσης μόνο 23,5% (Carpenter 1993) σε αντίθεση με την αξονική τομογραφία και την αρθροσκόπηση των οποίων η ευαισθησία είναι 71-88,2% και 82% αντίστοιχα (Carpenter 1993, Moores 2008).
Η χαμηλή ευαισθησία της απλής ακτινογραφίας στη διάγνωση του κατάγματος της έσω κορωνοειδούς απόφυσης φαίνεται πως οφείλεται στη συμπροβολή της με άλλες οστικές δομές καθώς και στην ανικανότητά της να απεικονίσει μικροκατάγματα του οστού κάτω από την αρθρική επιφάνεια.
Παρόλα αυτά, η απλή ακτινογραφία φαίνεται πως είναι αρκετά ευαίσθητη στην απεικόνιση ασυνάφειας μεταξύ της ωλένης και της κερκίδας όταν αυτή ξεπερνά τα 2 mm. Η ειδικότητά της όμως είναι αρκετά χαμηλή φτάνοντας μόλις το 42,4% (Wagner 2007). Αυτό σημαίνει πως, σε πολλές περιπτώσεις, φυσιολογικές αρθρώσεις αναγνωρίζονται ως ασυναφείς.
Εικ. 1: Στις ακτινογραφίες απεικονίζονται ευρήματα οστεοαρθρίτιδας αλλά όχι το κάταγμα της έσω κορωνοειδούς απόφυσης.
Αξονική τομογραφία
Αν και η απλή ακτινογραφία είναι αρκετά ευαίσθητη στη διάγνωση της οστεοχόνδρωσης, για την απεικόνιση της ασυνάφειας των αρθρικών επιφανειών και το κάταγμα της έσω κορωνοειδούς απόφυσης απαιτούνται περισσότερο εξελιγμένες τεχνικές (Griffon 2012).
Με την αξονική τομογραφία μπορούν να απεικονιστούν σε πολύ μικρό χρόνο και οι δύο αρθρώσεις του αγκώνα κάτω από βαθιά ηρέμηση.
Αν και έχουν προταθεί αρκετά πρωτόκολλά απεικόνισης, οι περισσότεροι ερευνητές προτείνουν τη διενέργεια τομών πάχους 1 mm με 50% αλληλοεπικάλυψη και με την άρθρωση σε θέση 135ο (Wagner 2007, Moores 2008, Holsworth 2005, Kramer 2006).
Παρά το γεγονός πως η αξονική τομογραφία θεωρούνταν μέχρι πρόσφατα το goldstandard για τη μελέτη της έσω κορωνοειδούς απόφυσης, φαίνεται πως είναι συμπληρωματική μέθοδος με την αρθροσκόπηση καθώς στην τελευταία μπορούν να απεικονιστούν αλλοιώσεις του χόνδρου που δεν απεικονίζονται με την αξονική τομογραφία. Αντίθετα, στην αξονική τομογραφία μπορούν να απεικονιστούν μικροκατάγματα (ρωγμές) του οστού κάτω από τον αρθρικό χόνδρο τα οποία δεν απεικονίζονται στην αρθροσκόπηση (Cook & Cook 2009).
Το μεγαλύτερο μειονέκτημα της αξονικής τομογραφίας σε σχέση με την αρθροσκόπηση φαίνεται πως είναι η αδυναμία της να απεικονίσει αλλοιώσεις στους αρθρικούς χόνδρους. Σε αυτό, ίσως, να οφείλεται το υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικής διάγνωσης το οποίο προέκυψε κατά τη διάρκεια μίας μελέτης (Moores 2008).
Παρά τη μεγάλη ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας στη διάγνωση της πάθησης της έσω κορωνοειδούς απόφυσης, η ασυνάφεια των αρθρικών επιφανειών παραμένει η μεγαλύτερη πρόκληση σε ότι αφορά την απεικόνιση. Μέχρι σήμερα, έχουν προταθεί τρία διαφορετικά πρωτόκολλα απεικόνισης (Kramer 2006, Gemmill 2005, Botcher 2009) ενώ διάφορες έρευνες δίνουν διαφορετικά ποσοστά ευαισθησίας στον έλεγχο της ασυνάφειας. Παρόλα αυτά, η αξονική τομογραφία δεν παύει να προσφέρει μία λεπτομερή απεικόνιση της άρθρωσης σε τρία επίπεδα και σε θέση 135ο που προσομοιάζει τη θέση στήριξης του ζώου.
Με την αξονική τομογραφία μπορεί να ελεγχθεί η ασυνάφεια μεταξύ του βραχιόνιου οστού και της ωλένης, μεταξύ του βραχιόνιου οστού και της κερκίδας κα μεταξύ της κερκίδας και της ωλένης σε τρία διαφορετικά επίπεδα.
Δηλαδή, σε ότι αφορά την ασυνάφεια των αρθρικών επιφανειών μπορούν να γίνουν τουλάχιστον 6 διαφορετικές μετρήσεις σε αντίθεση με την απλή ακτινογραφία στην οποία μπορεί να μετρηθεί μόνο η ασυνάφεια μεταξύ ωλένης και κερκίδας και μόνο στο πλάγιο επίπεδο.
Επίσης, μπορούν να αποκαλυφθούν ψευδοκύστεις στο οστό κάτω από την αρθρική επιφάνεια της κερκίδας και κατάγματα της κορωνοειδούς απόφυσης μακριά από την κορυφή της, αλλοιώσεις χαρακτηριστικές της δυσπλασίας του αγκώνα και οι οποίες δεν μπορούν να εντοπιστούν με την απλή ακτινογραφία (Samoy 2012).
Εικ. 2: Το ίδιο άκρο με την Εικ. 1. Στις εικόνες τις δεύτερης σειράς επισημαίνονται μερικές από τις μετρήσεις. Το βέλος δείχνει το κάταγμα της έσω κορωνοειδούς απόφυσης. Ο πράσινος κύκλος απεικονίζει την κυρτότητα της μηνοειδούς (τροχιλιακής) εντομής ενώ με τις γραμμές απεικονίζονται μετρήσεις αρθρικής συνάφειας.
Αρθροσκόπηση
Η αρθροσκόπηση σε συνδυασμό με την αξονική τομογραφία φαίνεται πως είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος για τη διάγνωση της ασυνάφειας των αρθρικών επιφανειών καθώς με αυτήν μπορούν να ελεγχθούν όλες οι αρθρικές επιφάνειες του έσω διαμερίσματος του αγκώνα σε όλο τους το μήκος (Wagner 2007).
Επίσης, η αρθροσκόπηση μπορεί να εντοπίσει πραγματική ασυνάφεια μεταξύ των αρθρικών επιφανειών σε αντίθεση με την αξονική τομογραφία και την απλή ακτινογραφία στις οποίες οι αρθρικοί χόνδροι δεν απεικονίζονται. Αντί για αυτούς απεικονίζονται τα οστά κάτω από τους χόνδρους χωρίς να είναι σαφές αν η ασυνάφεια των οστών συνοδεύεται και από ασυνάφεια των αρθρικών επιφανειών.
Άλλες μέθοδοι
Η μαγνητική τομογραφία είναι μία μέθοδος αρκετά ευαίσθητη στη διάγνωση του κατάγματος της έσω κορωνοειδούς απόφυσης και στον εντοπισμό αλλοιώσεων των αρθρικών χόνδρων. Παρόλα αυτά, το αυξημένο κόστος του και η περιορισμένη διαθεσιμότητά του δεν τον έχουν αναδείξει σαν μέθοδο εκλογής για την απεικονιστική διερεύνηση της δυσπλασίας του αγκώνα. Η αρθροσκόπηση, γενικά, προτιμάται αντί της μαγνητικής τομογραφίας για τον εντοπισμό αλλοιώσεωνπου δεν είναι ορατές με την αξονική τομογραφία καθώς η αρθροσκόπηση παρέχει τόσο διάγνωση όσο και θεραπεία (Griffon 2012).
Η υπερηχοτομογραφία και το σπινθηρογράφημα δεν έχουν βρει ευρεία εφαρμογή στην απεικόνιση της άρθρωσης του αγκώνα (Cook & Cook 2009).
Νικολάου Χρήστος, Κτηνίατρος
Alphavet, Κηφσιά | www.alphavet.gr
Βιβλιογραφία:
Cook, C.R., Cook, J.L. (2009) “Diagnostic imaging of canine elbow dysplasia: a review”. Vet Surg 38(2); pp. 144-153.
Wagner, K., Griffon, D.J., Thomas, M.W. et al. (2007) “Radiographic, computed tomographic, and arthroscopic evaluation of experimental radio-ulnar incongruence in the dog”. Vet Surg 36(7); pp. 691-698
House, M.R., Marino, D.J., Lesser, M.L. (2009) “Effect of limb position on elbow congruity with CT evaluation”. Vet Surg 38(2); pp. 154-160.
Murphy, S.T., Lewis, D.D., Shiroma, J.T. et al. (1998) “Effect of radiographic positioning on interpretation of cubital joint congruity in dogs”. Am J Vet Res 59(11); pp. 1351-1357.
Griffon, J.D. (2012) Surgical diseases of the elbow. In: Tobias, K. & Johnston, S. eds. Veterinary Surgery Small Animal. Missouri: Elsevier, pp. 724-751
Carpenter, L.G., Schwartz, P.D., Lowry, J.E. et al. (1993) “Comparison of radiologic imaging techniques for diagnosis of fragmented medial coronoid process of the cubital joint in dogs”. J Am Vet Med Assoc 203(1); pp. 78-83.
Moores, A.P., Benigni, L., Lamb, C.R. (2008) “Computed tomography versus arthroscopy for detection of canine elbow dysplasia lesions”. Vet Surg 37(4); pp. 390-398.
Holsworth, I.G., Wisner, E.R., Scherrer, W.E. et al. (2005) “Accuracy of computerized tomographic evaluation of canine radio-ulnar incongruence in vitro”. Vet Surg 34(2); pp. 108-113.
Kramer, A., Hoslworth, l.G., Wisner, E.R. et al. (2006) “Computed tomographic evaluation of canine radioulnar incongruence in vivo”. Vet Surg 35(1); pp. 24-29.
Gemmill, T.J, Mellor, D.J., Clements, D.N. et al. (2005) “Evaluation of elbow incongruency using reconstructed CT in dogs suffering fragmented coronoid process”. J Small Anim Pract 46(7); pp. 327-333.
Bottcher, P., Werner, H., Ludewig, E. et al. (2009) “Visual estimation of radioulnar incongruence in dogs using three-dimensional image rendering: an in vitro study based on computed tomographic imaging”. Vet Surg 38(2); pp. 161-168.
Samoy, Y., Gielen, I., Van Caelenberg, A. et al. (2012) “Computed tomography findings in 32 joints affected with severe elbow incongruity and fragmented medial coronoid process”. Vet Surg 41(4); pp. 486-494.
alphavet.gr 